Ⅰ 特病医保申请办理流程
特病医保申请办理基本条件，具体如下:
1、准备申请材料：根据当地医保局的规定，参保人需要准备相应的申请材料，如《基本医疗保险门诊慢特病资格申请表》、近期住院病历复印件或相关诊断证明、门诊病历复印件、化验单或检查报告复印件等。
2、提交申请：参保人将准备好的申请材料提交至指定的慢特病鉴定医疗机构或通过线上服务平台进行申报。
3、医疗机构审核：受理的医疗机构会对参保人提交的材料进行审核，确认是否符合政策规定。材料齐全且符合条件，医疗机构会进行确认备案。
4、备案成功后的操作：备案成功后，参保人可以持社保卡或医保码直接到慢特病定点医疗机构进行签约，通过指定的小程序或平台进行慢特病定点签约。
5、享受待遇：参保人可以根据当地医保政策享受相应的门诊慢特病待遇，
6、复审与变更：需要复审的病种，参保人需要按照规定的复审期限进行复审。参保人需要变更定点医院或特殊病种，应按照当地医保局的规定进行办理。
特病医保可以报销的药物范围，具体如下:
1、抗肿瘤药物：2024年新增了21种抗肿瘤药物纳入医保报销范围，不限于恩曲替尼胶囊、甲磺酸贝福替尼胶囊、谷美替尼片、伊鲁阿克片等。这些药物覆盖了肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等多种癌症类型。
2、慢性病用药：2024年版药品目录新增了15种慢性病用药，包括用于治疗2型糖尿病的多格列艾汀片等，这些药物经过国家医保局谈判后，价格有所降低，并纳入医保药品目录。
3、罕见病用药：2024年新增15种罕见病用药纳入医保，覆盖16个罕见病病种，填补了10个病种的用药保障空白。
4、特定高额药品：一些地区的特病医保还涵盖了国内全自费特定高额药品和海外全自费特定高额药品，这些药品通常用于治疗重症或罕见病，且费用较高。
异地特病医保的申请涉及多个条件，具体情况如下：
1、备案登记：异地就医前，参保人员需进行备案登记。。
2、选择定点医院：在国家医保服务平台上，可查询全国范围内的异地联网定点医药机构和统筹区的开通情况，选择合适的定点医院。
3、就医流程：办理备案后，参保人员可以在异地定点医院就医时直接刷医保卡结算，实时报销。异地就医流程可概括为：“备案-选定点医院-持卡（码）就医”。
4、报销比例：报销范围以就医城市为准，能报销多少以参保地为准。如果达到起付线，医疗项目或药品在报销目录内，通常可以报销50%-80%左右。
5、特殊情况处理：对于异地就医和无法在定点医疗机构“一站式”结算的，申请时限为医疗费用发生后一年内，申请地点为参保地（村，社区，街道，居委会）或困难身份认定部门。需要提供的材料包括户口簿、身份证、享受救助的相关证件、医疗费用发票及费用清单、出院小结和相关病历材料。
《中华人民共和国社会保险法》
第二条
国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
《中华人民共和国社会保险法》
第二十六条
职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
《医疗保障基金使用监督管理条例》
第三十一条
医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
Ⅱ 门诊特殊病种网上申请流程
尊敬的广大参保人员:
为深化医疗保障领域“放管服”改革,高标准高质量提升我市医疗保障服务水平,扎实推进医疗保障领域“我为群众办实事”实践活动,河北省医疗保障局开发了门诊慢性或特殊病评审认定系统,创新了申报认定工作模式。从即日起,该系统正式上线了!我市参保人员可在“河北智慧医保”小程序和河北省医疗保障局官网上进行申报,在手机上查看申报认定进度和结果。申报方式更加便利,待遇享受更加及时。
一、申报流程
(一)河北智慧医保小程序(小程序申报端)“河北智慧医保”是由河北省医疗保障局设计开发的微信小程序,便于全省参保人在手机端自助查询、办理个人医保业务,目前已上线的功能有查询参保信息、缴费及交易信息、办理门诊慢(特)登记。
方式一:参保人可通过点击“河北省医疗保障局”公众号下方的“河北智慧医保”进入小程序。
方式二:微信搜一搜“河北智慧医保”。
1、门诊特殊疾病申报流程
个人网厅账号登录,如没有账号先进行“新用户注册”登录进去后进入河北省门诊慢性病特殊疾病申报平台进入“申报平台首页”界面,进行实名认证后,选择业务办理“门慢门特申报”进入,点击“慢性病申报”(原定期申报病种)或“特殊病申报”(原随时申报病种)。
第一步 选择是“本人申报”或“为他人申报”后,点击阅读提示。
第二步 进入“慢性病申报”基本信息界面,选择“为他人申报”需要进行患者身份验证,填写完点击“下一步”;如果是本人申报,无需验证,确认患者基本信息无误后,直接进入“下一步”。
第三步 如果是“特殊人员”(包括异地安置、年老或行动不便、运用智能技术困难、居住偏远等)不能现场认定的,选择特殊人员类型,并填写不能到场原因,勾选承诺书,填写完点击“下一步”;如果不是特殊人员,直接点击“下一步”。
第四步 请依次选择“申报病种”、“认定医院”、“认定科室”后,上传证明材料,完成后点击“下一步”。
第五步 确认患者信息以及申报材料无误后,点击“提交”申报完成。
2、申报查询
进入“申报平台首页”界面
方式一:进入“历史查询”界面查看申报进度
方式二:点击“申请认定中”列表查看申报进度
(二)河北省医疗保障局官网(网址:http://ylbzj.hebei.gov.cn/)
在河北省医疗保障局官网中找到便民服务,然后点击进入个人网厅,用“医保电子凭证”或“个人账号登录”,进入页面再点击“我要办”中的“门诊慢特病申报”。
第一步 阅读提示后,选择是“本人申报”或“为他人申报”,填写患者身份证号。
第二步 选择是否为特殊人员。
第三步 门慢门特申报信息选择是“慢病”或“特病”,再选择申报病种,认定医院,认定科室。
第四步 确认患者信息以及申报材料无误后,点击“提交”申报完成。
(三)上传证明材料
进行在线注册,填报申报人基本信息(申报人身份证原件正反面)和申报病种;同时上传原发病历资料及能佐证所申报病种在医疗机构病史资料复印件(加盖医疗机构病案室印章),病史资料应包含首页、出入院记录、辅助检查单、化验单等;自主选择具有认定资格的定点医疗机构(申报人不自主选择的,认定系统将为其分配定点医疗机构及相应科室);填写完整提交。
(四)初审
初审医师严格核对参保人身份信息,并按照认定标准进行初审,确需到现场进行认定的,由初审医师通过认定系统告知申报人,对系统显示不能到现场认定的特殊人员,应对其上传资料及时客观审核并提出初审意见。
符合认定标准的,在认定系统中确认后,线上提交给复审医师;不符合的,在认定系统中填写不予认定理由;申报资料不支持认定,需进一步补充检查的,应在认定系统中填写补充检查的相关信息,申报人补充后,重新上传申报(受理时间顺延)。初审医师应在受理申报后3个工作日内完成初审认定工作。
(五)复审
复审医师在初审医师提交初审意见后进行复审。复审医师应结合初审意见线上审核,符合认定标准的在认定系统进行认定确认;不符合的,填写不予认定理由;复审后及时提交。复审医师应在初审医师提交后7个工作日内完成复审认定工作。
(六)认定结果查询和待遇享受
申报人(或代办人)在受理后,通过认定系统实时查询认定进度和结果。认定之日起,即可按规定享受门诊特殊疾病待遇。
二、我市首批门诊特殊疾病网上评定定点医疗机构
廊坊市区12家:廊坊市人民医院、廊坊市中医医院、河北中石油中心医院、廊坊市第三人民医院、廊坊市博康精神病医院、廊坊市广阳区医院、廊坊市安次区医院、廊坊开发区医院、廊坊市妇幼保健院、廊坊市安次区仇庄中心卫生院、廊坊市安次区东沽港镇卫生院、廊坊市安次区调河头卫生院。
各县(市)39家:三河市中医医院、河北省三河市医院、三河燕郊福合第一医院、河北燕达医院、廊坊三河燕郊辅仁医院、三河市李旗庄中心卫生院、燕郊镇卫生院、三河市迎宾北路社区卫生服务中心、三河市高楼中心卫生院、三河市杨庄镇卫生院、齐心庄卫生院、三河市段甲岭中心卫生院、三河市黄土庄镇卫生院、三河市皇庄中心卫生院、三河市_阳镇卫生院、三河市新集中心卫生院、大厂回族自治县中医医院、大厂回族自治县人民医院、香河县人民医院、香河县中医医院、香河县中西医结合医院、淑阳镇卫生院、固安县人民医院、固安县中医院、固安县渠沟乡卫生院、永清县人民医院、永清县中医医院、廊坊永清康定精神病医院、永清县永清镇卫生院、廊坊市第四人民医院、霸州市中医院、信安中心卫生院、文安县医院、文安县中医院、文安安定医院、文安县史各庄中心卫生院、大城县医院、大城县中医医院、大城县平舒镇卫生院。
重要提示:根据医疗保障相关规定,参保人通过伪造医疗资料和证明等,骗取门诊慢(特)病待遇的,取消待遇资格,两年内不得重新申报该病种。造成医保基金损失的,追回医保基金,并处以2-5倍罚款。情节严重的,依法追究刑事责任。
廊坊市医疗保障局
2021年7月1日