护理部护士信息表都有哪些内容

1. 护理信息系统的基本内容有哪些

1 要主动问候患者
我们护士在工作中要使用四性语言，即礼貌行、解释行、安慰行、保护性，在病人刚入院时要主动迎接病人，主动向病人介绍环境，各项规章制度，介绍主管医生，主管护士等以消除他们的陌生感。
2 善用非语言交流
护士要仪表端庄，体态优美、淡妆上岗，这样可给患者留下美好的“第一印象”，在工作中要善于使用非语言交流。护理过程中常用的非语言交流信息系统包括面部表情、眼神、身体的姿势，以及必要的触摸。如对儿童、老年人及重患者。有时对患者的关心和体贴，可体现在一个细微的动作中。如触摸患者的额头，在寒冷的冬天，帮患者掖一下被角等，都可以温暖患者的心，体现出亲情的关怀。
3 要选择适合的语速、语调、声调
语言是护士与患者进行信息传递和思想情感交流的重要工具。它象一面镜子在护理工作中反映出护士的思想、道德、文化修养和情操。语言对患者来说更有重要的含义。当患者处于陌生、恐惧、焦虑痛苦的状态之中，患者会对医护人员的每一句话都会洗耳恭听，即使是一句不经意的话，或是一个无意识的表情，都能对患者的心理产生影响。护士的语言可以给患者带来信任和希望，也可以给患者造成痛苦和绝望。由此可见语言交流在护患沟通中对加速疾病的转归起着至关重要的作用。护士在与患者沟通时语速不宜过快，如过快超过了患者的接收能力会影响沟通效果。护士在与患者沟通时把握好语调和声调可使患者产生亲近感。不同的语调和声调会影响沟通效果。
4 要使用通俗易懂语言，尽量少使用医学术语
通俗语言可增强沟通效果，经常使用医学术语会使患者很难理解，信息的内容。
5 要选择适当的时机，注意及时性
5.1 恰当时机 与患者沟通应选择在病情、情绪稳定之时。 例如对于那些头痛的病人就应该等缓解了头痛以后在向他介绍有关疾病的知识否则他也无心听你介绍。
52 及时性 比如刚入院的病人应该及时向他么介绍病房环境主管医生主管护士规章制度等使他们消除陌生感。再如明天就要做手术的病人应该及时向他们介绍有关手术的知识介绍术前术后的注意事项使他们消除恐惧感
6 要提倡个性化服务模式
虽然都是患者，但由于患者的年龄、文化背景、患病时间的长短不同，对疾病的认识和知识的需求也不尽相同。护士在给患者做宣教时要区别对待，有所侧重，不能千篇一律。尤其是对年纪大的老年患者讲疾病知识时，声音要大一些，一次不要讲得太多，还要经常重复讲。光讲不是目的，要和患者互动，要让患者记住才是我们沟通的最终目的。
7要了解患者的心理需求
护士要了解患者的基本需求、特殊需求，有针对的给予必要的帮助和支持，设法满足患者的需求。例如：刚做完垂体瘤切除术的病人最想知道应该怎样配合医生护士，在饮食上应注意什么等，我们护士要不失时机的为患者讲解这些知识。满足患者的心理需求。
8 尊重患者
和患者说话时眼睛要看着对方，要尽量让患者把话说完。选择亲切，易于接受的称谓，可按患者的年龄、职务称患者为：大爷、大娘、小朋友、李老师、汪主任、张科长等，不应叫患者的床号。给患者做治疗时要遮挡患者。为患者保守秘密，不宣传患者的隐私。对待患者无论其年龄、职务都应平等对待一视同仁。做护理操作时要尽量和患者商量、尊重患者的意见和习惯。答应患者的事一定不要忘，要按时做到。

2. 护士的护理病历包括了那些内容

自整体护理实施以来，人们就开始摸索书写整体护理病历的经验，但至今仍没有一个统一的模式和规范，书写水平也不高；分析起来主要有以下几种因素：

1、整体护理作为一种新型的护理工作模式，大家对它认识不足，对其精神实质领会不透。
2、护理人员对书写整体护理病历的意义认识不足。
3、全国尚没有统一的模式及书写规范。
4、护士严重缺编。
5、护理人员的业务素质有待进一步提高。

由于以上几种因素的影响，致使整体护理病历的书写水平不高。

1、书写整体护理病历的意义：就目前住院病人病历分析，有医疗资料和护理资料，但这所谓的护理资料只是体温单，医嘱吩咐单，凭这两种记录能反映出护理工作的内含吗？显而易见，不能，住院病人应有两份病历，即医疗病历和护理病历，才能反映出病人在生院期间的全部医疗护理情况。但长期以来，由于受生物医学模式及功能制护理的影响。致使护理工作缺乏完整的、系统的护理记录，即使责任制护理的护理病历，也只是为了应付检查，而没有纳入住院病历，同时其内容也不如整体护理病历更充
实和完善。
整体护理的实施、推广和深入为书写整体护理病历创造了有利条件，给广大护理工作者业务水平的提高开辟了新的途径，是发展护理学科的有力措施，使护理工作越来越成为一门独立的学科。
整体护理病历是医疗护理文件的重要组成部分，应纳入住院病历档案管理，同时具有法律效应。它是责任护士及其他全体护理人员对病人身心整体护理的全部记录和总结，是临床教学、科研工作不可缺少的重要资料，同时也是衡量医院护理质量的重要标志。

2、整体护理病历的内容
整体护理病历包括三部分内容；
2．1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括：
2．1．l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
2．1．2入院诊断、收集资料时间
2、1．3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
2．1．4生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
2．1．5病 史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。
2．2护理记录单（PIO）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。 P—Problem（问题）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜结果＞。此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：
2．2．1书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。
2．2．2护理病程记录中。要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。比如小夜班护士记录：6pm体温高38℃，未做特殊处理， 7Pm体温达3 8． 5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克……．反复记录数次病程。我们体会，交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
2．2.3记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。
2．2．4护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。
2．2．5护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出人，以免引起法律纠纷。
护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。

3、出院指导：同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。
出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。尽量具体化，不要只写原则性的文宇。要因人而异。不能千篇一律或模式化。
4、书写护理病历相关注意事项：
4．1初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
4．2危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。
4．3书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。
总之，此种形式的整体护理病历，简单明潦，护士易于掌握。而且明显地提高了护理质量，便于护理质量检查与评估，更好地体现了以病人为中心的整体护理服务，提高了护士的语言表达能力和书写水平，为护理人员总结经验、撰写论文、科研设计提供了很好的材料。

3. 护理文件主要包括哪些内容

1、根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。
2、护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
（一）体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
（二）长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
（三）临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
（四）手术清点记录。手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。
（五）病重（病危）患者护理记录。病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。

4. 护理记录的内容有哪些

床号，姓名，诊断，性别，年龄，体温，脉搏，呼吸，血压，及主要症状体征。入院及转入时间，入院方式，并用红笔在诊断下行居中部位标记“新”或“转入”。入科后，做了什么处理，用了什么药物，用后效果。

5. 护士的工作内容有哪些

护士的工作内容是：

1、负责各项护理工作；

2、制定护理理念和护士工作计划，指导各级护理人员完成工作目标和任务；

3、根据病人病情、护理工作量、护理人力，科学安排班次；

4、指导和评价护士按护理程序对本科病人实施护理情况；

5、组织护理业务学习及考核，培养护理人员熟练运用护理程序实施整体护理能力，安排护理人员参加和培训；

6、做好上下级、医护间协调工作，及时与相关人员交流病人需求及护理评估信息；

7、掌握护理领域及发展新动态，组织实施护理科研；

8、根据科室人力、物力、财力，统筹安排各项资源及病区管理，使其发挥最大效能，以满足伤病员的需要；

9、经常了解伤病员的病情、思想、生活情况及对护理工作的意见。

护士的职业要求是：

护理专业中专以上学历，取得护士执业资格。

护士被称作天使的职业，它需要有爱心、细心、责任心以及耐心，一名优秀的护士不仅需要了解诊疗护理常规，熟练掌握护理三级操作技能；而且要有很强的亲和力、沟通能力以及语言表达能力。具有高度的责任心、良好的职业道德、严谨的工作态度、较强的综合分析能力，敏锐的洞察力。

6. 护士工作内容有哪些

护士工作内容有：

1、执行基础、专科护理常规、护理技术操作规程及相关规章制度。有娴熟的护理操作技术，做到稳、准、轻、快、敏捷。操作时不能强迫、恐吓，帮助病人消除恐惧感，保持愉快的情绪，要用言语关心病人，使病人积极配合治疗，以便收到良好的治疗效果。

2、协助医生做好对病人及其家属的咨询、辅导、接诊和治疗工作。对病人要有高度的同情心，体贴爱护、主动热情，表情亲切，说话温和，工作耐心细致，有问必答，绝不与病人争吵。

3、执行口服、注射、其它途径给药治疗及采集检验标本；注意巡视、观察病情及输液情况，发现异常及时报告医生；协助新入、手术、急、危重病人的处理；负责备血、取血，护送危重病人外出检查。

4、经常性地深入病房和病人交流，以获得有关病人病情的信息，了解病人的疑虑，及时解决病人存在的问题，向家属和病人解释病症的原因、治疗原则、注意事项并进行饮食生活指导、健康教育指导。

护士工作特点有：

（一）热爱护理事业，热爱本职工作，具有为人类健康服务的敬业精神。

（二）关心病人疾苦，想病人所想，急病人所急。对病人有高度的责任心、同情心和爱心。

（三）有良好的医德医风，廉洁奉公。不做违反道德良心的不合法操作或不忠于职守的工作，以维护职业的声誉。

（四）具有诚实的品格、较高的道德修养及高尚的思想情操医|学教育|网搜集整理。

（五）具有一定的文化修养、护理理论及人文科学知识，以及参与护理教育与护理科研的基本知识。

7. 危重护理记录单填写的内容有哪些

1.护理记录的一般要求
⑴ 严格按有关规定书写①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语，规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称，不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的关系，比如护士长要写×××护士长，家属是病人父亲要写病人父亲×××。
⑵ 签名和审签①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签名；每12小时进行1次出入量小结记录并签名，每24小时进行1次出入量总结记录并签名；停病重病人要书写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并签名。②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签名后方签名。具体写法：实习护士姓名/带教护士姓名。③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名；对停病重病人、死亡病人病历进行审签。
⑶ 书写错误的修改方法：书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。护士用蓝黑色钢笔、护士长用红色钢笔修改。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。
⑷记录的时间要求：每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分；连续记录病情变化和处置时间要写到分；同1页文件中有相同的时间可以省略，如病人是2005年入院，在首次记录中已写明，没有超出这一期限的记录都可以将2005年省略，月、日的书写和年份的书写要求一致。
⑸ 记录的次数要求：护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的好习惯，避免漏记或补记。具体要求如下：①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情；②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和需要特别交代、注意的问题；③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等；④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理标准，每15～30分钟巡视并记录1次；⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
2.记录的内容要求
⑴ 内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。
⑵ 记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观察、询问、检查、处置应写：病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血压160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化。如病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。
⑶ 客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描写病人行肝右叶切除术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房。其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。
⑷ 时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成

8. 护理记录内容包括哪些

1记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。

2无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。

3对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。

4护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。

5护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。

6临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。

7病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察

观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。

8危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟.

9、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。

9. 护士基本工作内容详细

护士基本工作内容详细

护士基本工作内容详细，生活中，不同职业不同岗位工作职责都是不同的，护士是伟大的职业，工作职责也是非常多的，不同级别的护士岗位职责也不同，下面给大家分享护士基本工作内容详细。

护士基本工作内容详细1

(1) 有权行使初级责任护士的职责。

(2) 参加护理部领导的专科护理管理委员会，参与相应专科护理工作小组的工作，并履行相应的.职责。

(3) 在护士长、护理组长的领导，及专科护士的指导下负责分管病人的各项护理工作，保证分管病人护理质量。

(4) 运用护理程序开展工作。带领初级责任护士对分管病人进行评估，制定分管病人护理计划，组织实施，并评估实施效果;组织急危重病人抢救。

(5) 及时记录、检查、修审下级护士的护理记录;协助护士长和护理组长做好科室持续质量控制，修改完善护理工作流程。

(6) 组织或主持护理业务查房、护理教学查房、重危病人护理会诊和护理个案讨论。

(7) 承担实习或进修护士临床教学任务。

(8) 完成本职称范围继续教育，完成院内在职培训，参与护理科研。

(9) 完成二线值班和一线值夜班。

护士基本工作内容详细2

1、不能违章作业，劳保穿戴整齐，执行基础、专科护理常规、护理技术操作规程及相关规章制度。有娴熟的护理操作技术，做到稳、准、轻、快、敏捷。操作时不能强迫、恐吓，帮助病人消除恐惧感，保持愉快的情绪，要用言语关心病人，使病人积极配合治疗，以便收到良好的.治疗效果。

2、协助医生做好对病人及其家属的咨询、辅导、接诊和治疗工作。对病人要有高度的同情心，体贴爱护、主动热情，表情亲切，说话温和，工作耐心细致，有问必答，绝不与病人争吵。

3、执行口服、注射、其它途径给药治疗及采集检验标本；注意巡视、观察病情及输液情况，发现异常及时报告医生；协助新入、手术、急、危重病人的处理；负责备血、取血，护送危重病人外出检查。

4、经常性地深入病房和病人交流，以获得有关病人病情的信息，了解病人的疑虑，及时解决病人存在的问题，向家属和病人解释病症的原因、治疗原则、注意事项并进行饮食生活指导、健康教育指导。

护士基本工作内容详细3

1、参加科晨会，床旁交接班。核对夜间医嘱，查阅危重患者护理记录。

2、全面了解并掌握患者流动情况，完成夜班交待未完成事宜。

3、负责病区人员的考勤，填写各种报表。负责出院病例的整理及护理文件书写质量的控制。

4、负责转抄、处理医嘱，及时通知相关护士执行有关医嘱，并督促检查其执行情况。

5、负责办理转科、转院和出院手续，办理新入院患者的手续，安排床位，整理病人一览表，通知主管医生。

6、每日负责绘制体温。整理核对各种治疗卡、服药卡、饮食卡，协助护士长查对医嘱及检查护理文件书写是否规范，确保质量。

7、递送各种通知单、处方及准备检验容器，递送检验标本容器给患者，深入病房，通知患者次日各种检查项目及准备工作。

8、接手术病人，经常巡视病房，重点了解危重、手术、新入院和特殊检查患者的病情变化，书写交班报告。

9、负责病区住院病员的记帐、收费，发放每日清单并做好向患者的解释工作。必要时协助医生催缴药费。

10、补充办公用品，保持护士站清洁，整齐、物品定位。作好与中午班（11：00—17：00）、夜班交班前的准备。

11、协助护士长工作，护士长不在时，代为处理急需的各项临时工作。12、没有副班的情况下，负责副班的工作。17：00交班给夜班。