Ⅰ 特病醫保申請辦理流程
特病醫保申請辦理基本條件，具體如下:
1、准備申請材料：根據當地醫保局的規定，參保人需要准備相應的申請材料，如《基本醫療保險門診慢特病資格申請表》、近期住院病歷復印件或相關診斷證明、門診病歷復印件、化驗單或檢查報告復印件等。
2、提交申請：參保人將准備好的申請材料提交至指定的慢特病鑒定醫療機構或通過線上服務平台進行申報。
3、醫療機構審核：受理的醫療機構會對參保人提交的材料進行審核，確認是否符合政策規定。材料齊全且符合條件，醫療機構會進行確認備案。
4、備案成功後的操作：備案成功後，參保人可以持社保卡或醫保碼直接到慢特病定點醫療機構進行簽約，通過指定的小程序或平台進行慢特病定點簽約。
5、享受待遇：參保人可以根據當地醫保政策享受相應的門診慢特病待遇，
6、復審與變更：需要復審的病種，參保人需要按照規定的復審期限進行復審。參保人需要變更定點醫院或特殊病種，應按照當地醫保局的規定進行辦理。
特病醫保可以報銷的葯物范圍，具體如下:
1、抗腫瘤葯物：2024年新增了21種抗腫瘤葯物納入醫保報銷范圍，不限於恩曲替尼膠囊、甲磺酸貝福替尼膠囊、谷美替尼片、伊魯阿克片等。這些葯物覆蓋了肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等多種癌症類型。
2、慢性病用葯：2024年版葯品目錄新增了15種慢性病用葯，包括用於治療2型糖尿病的多格列艾汀片等，這些葯物經過國家醫保局談判後，價格有所降低，並納入醫保葯品目錄。
3、罕見病用葯：2024年新增15種罕見病用葯納入醫保，覆蓋16個罕見病病種，填補了10個病種的用葯保障空白。
4、特定高額葯品：一些地區的特病醫保還涵蓋了國內全自費特定高額葯品和海外全自費特定高額葯品，這些葯品通常用於治療重症或罕見病，且費用較高。
異地特病醫保的申請涉及多個條件，具體情況如下：
1、備案登記：異地就醫前，參保人員需進行備案登記。。
2、選擇定點醫院：在國家醫保服務平台上，可查詢全國范圍內的異地聯網定點醫葯機構和統籌區的開通情況，選擇合適的定點醫院。
3、就醫流程：辦理備案後，參保人員可以在異地定點醫院就醫時直接刷醫保卡結算，實時報銷。異地就醫流程可概括為：「備案-選定點醫院-持卡（碼）就醫」。
4、報銷比例：報銷范圍以就醫城市為准，能報銷多少以參保地為准。如果達到起付線，醫療項目或葯品在報銷目錄內，通常可以報銷50%-80%左右。
5、特殊情況處理：對於異地就醫和無法在定點醫療機構「一站式」結算的，申請時限為醫療費用發生後一年內，申請地點為參保地（村，社區，街道，居委會）或困難身份認定部門。需要提供的材料包括戶口簿、身份證、享受救助的相關證件、醫療費用發票及費用清單、出院小結和相關病歷材料。
《中華人民共和國社會保險法》
第二條
國家建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。
《中華人民共和國社會保險法》
第二十六條
職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的待遇標准按照國家規定執行。
《醫療保障基金使用監督管理條例》
第三十一條
醫療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應當聽取當事人的陳述、申辯；作出行政處罰或者行政處理決定，應當告知當事人依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
Ⅱ 門診特殊病種網上申請流程
尊敬的廣大參保人員:
為深化醫療保障領域「放管服」改革,高標准高質量提升我市醫療保障服務水平,扎實推進醫療保障領域「我為群眾辦實事」實踐活動,河北省醫療保障局開發了門診慢性或特殊病評審認定系統,創新了申報認定工作模式。從即日起,該系統正式上線了!我市參保人員可在「河北智慧醫保」小程序和河北省醫療保障局官網上進行申報,在手機上查看申報認定進度和結果。申報方式更加便利,待遇享受更加及時。
一、申報流程
(一)河北智慧醫保小程序(小程序申報端)「河北智慧醫保」是由河北省醫療保障局設計開發的微信小程序,便於全省參保人在手機端自助查詢、辦理個人醫保業務,目前已上線的功能有查詢參保信息、繳費及交易信息、辦理門診慢(特)登記。
方式一:參保人可通過點擊「河北省醫療保障局」公眾號下方的「河北智慧醫保」進入小程序。
方式二:微信搜一搜「河北智慧醫保」。
1、門診特殊疾病申報流程
個人網廳賬號登錄,如沒有賬號先進行「新用戶注冊」登錄進去後進入河北省門診慢性病特殊疾病申報平台進入「申報平台首頁」界面,進行實名認證後,選擇業務辦理「門慢門特申報」進入,點擊「慢性病申報」(原定期申報病種)或「特殊病申報」(原隨時申報病種)。
第一步 選擇是「本人申報」或「為他人申報」後,點擊閱讀提示。
第二步 進入「慢性病申報」基本信息界面,選擇「為他人申報」需要進行患者身份驗證,填寫完點擊「下一步」;如果是本人申報,無需驗證,確認患者基本信息無誤後,直接進入「下一步」。
第三步 如果是「特殊人員」(包括異地安置、年老或行動不便、運用智能技術困難、居住偏遠等)不能現場認定的,選擇特殊人員類型,並填寫不能到場原因,勾選承諾書,填寫完點擊「下一步」;如果不是特殊人員,直接點擊「下一步」。
第四步 請依次選擇「申報病種」、「認定醫院」、「認定科室」後,上傳證明材料,完成後點擊「下一步」。
第五步 確認患者信息以及申報材料無誤後,點擊「提交」申報完成。
2、申報查詢
進入「申報平台首頁」界面
方式一:進入「歷史查詢」界面查看申報進度
方式二:點擊「申請認定中」列表查看申報進度
(二)河北省醫療保障局官網(網址:http://ylbzj.hebei.gov.cn/)
在河北省醫療保障局官網中找到便民服務,然後點擊進入個人網廳,用「醫保電子憑證」或「個人賬號登錄」,進入頁面再點擊「我要辦」中的「門診慢特病申報」。
第一步 閱讀提示後,選擇是「本人申報」或「為他人申報」,填寫患者身份證號。
第二步 選擇是否為特殊人員。
第三步 門慢門特申報信息選擇是「慢病」或「特病」,再選擇申報病種,認定醫院,認定科室。
第四步 確認患者信息以及申報材料無誤後,點擊「提交」申報完成。
(三)上傳證明材料
進行在線注冊,填報申報人基本信息(申報人身份證原件正反面)和申報病種;同時上傳原發病歷資料及能佐證所申報病種在醫療機構病史資料復印件(加蓋醫療機構病案室印章),病史資料應包含首頁、出入院記錄、輔助檢查單、化驗單等;自主選擇具有認定資格的定點醫療機構(申報人不自主選擇的,認定系統將為其分配定點醫療機構及相應科室);填寫完整提交。
(四)初審
初審醫師嚴格核對參保人身份信息,並按照認定標准進行初審,確需到現場進行認定的,由初審醫師通過認定系統告知申報人,對系統顯示不能到現場認定的特殊人員,應對其上傳資料及時客觀審核並提出初審意見。
符合認定標準的,在認定系統中確認後,線上提交給復審醫師;不符合的,在認定系統中填寫不予認定理由;申報資料不支持認定,需進一步補充檢查的,應在認定系統中填寫補充檢查的相關信息,申報人補充後,重新上傳申報(受理時間順延)。初審醫師應在受理申報後3個工作日內完成初審認定工作。
(五)復審
復審醫師在初審醫師提交初審意見後進行復審。復審醫師應結合初審意見線上審核,符合認定標準的在認定系統進行認定確認;不符合的,填寫不予認定理由;復審後及時提交。復審醫師應在初審醫師提交後7個工作日內完成復審認定工作。
(六)認定結果查詢和待遇享受
申報人(或代辦人)在受理後,通過認定系統實時查詢認定進度和結果。認定之日起,即可按規定享受門診特殊疾病待遇。
二、我市首批門診特殊疾病網上評定定點醫療機構
廊坊市區12家:廊坊市人民醫院、廊坊市中醫醫院、河北中石油中心醫院、廊坊市第三人民醫院、廊坊市博康精神病醫院、廊坊市廣陽區醫院、廊坊市安次區醫院、廊坊開發區醫院、廊坊市婦幼保健院、廊坊市安次區仇庄中心衛生院、廊坊市安次區東沽港鎮衛生院、廊坊市安次區調河頭衛生院。
各縣(市)39家:三河市中醫醫院、河北省三河市醫院、三河燕郊福合第一醫院、河北燕達醫院、廊坊三河燕郊輔仁醫院、三河市李旗庄中心衛生院、燕郊鎮衛生院、三河市迎賓北路社區衛生服務中心、三河市高樓中心衛生院、三河市楊庄鎮衛生院、齊心庄衛生院、三河市段甲嶺中心衛生院、三河市黃土庄鎮衛生院、三河市皇莊中心衛生院、三河市_陽鎮衛生院、三河市新集中心衛生院、大廠回族自治縣中醫醫院、大廠回族自治縣人民醫院、香河縣人民醫院、香河縣中醫醫院、香河縣中西醫結合醫院、淑陽鎮衛生院、固安縣人民醫院、固安縣中醫院、固安縣渠溝鄉衛生院、永清縣人民醫院、永清縣中醫醫院、廊坊永清康定精神病醫院、永清縣永清鎮衛生院、廊坊市第四人民醫院、霸州市中醫院、信安中心衛生院、文安縣醫院、文安縣中醫院、文安安定醫院、文安縣史各庄中心衛生院、大城縣醫院、大城縣中醫醫院、大城縣平舒鎮衛生院。
重要提示:根據醫療保障相關規定,參保人通過偽造醫療資料和證明等,騙取門診慢(特)病待遇的,取消待遇資格,兩年內不得重新申報該病種。造成醫保基金損失的,追回醫保基金,並處以2-5倍罰款。情節嚴重的,依法追究刑事責任。
廊坊市醫療保障局
2021年7月1日