❶ 教育和醫療為什麼不能市場化
關系你我的健康：醫療市場化的後果和私有化的恐怖
功德菌（全球功德網）發現最近刷屏的一則新聞，非常有助於分析醫患沖突為什麼愈演愈烈。
央視記者歷時8個月，調查了上海、湖南的6家大型醫院，揭開了這個秘密。央視的調查表明，回扣竟占葯品價格40%，醫葯代表的提成佔10%。葯品的回扣一般至少要在中標價的20%以上，才能保證有一定的銷量。醫生一般只開回扣比例高、金額大的葯品。而且，他們發現，一些常用葯品，上海市葯品中標價一般是市場批發價的5倍左右，最高的超過了10倍。
看病貴一直被社會詬病，葯品貴是一個重要原因。葯品回扣雖然不能說是葯品價格高的唯一原因，但肯定是其中一個重要原因。雖然不能說每家醫院每個醫生，都有拿回扣的行為，但要是說葯品回扣是一種醫療系統非常普遍的現象，應該並不為過，央視記者發現的只是冰山一角。
現在的醫患沖突很多，醫患關系越來越緊張，患者和醫生之間的不信任很常見。有時候沖突發展到暴力的程度，釀成惡性事件的也不時見諸媒體。
醫患沖突頻發，可能每個個案的是非對錯都有其特殊性，但大量的事件出現，至少說明一個事實，患方對醫生的信任度下降，信任度的下降，又會因為一些因素，演變為患方對醫方的對立情緒，加上患者自身的一些因素，就容易導致暴力沖突事件。
這種不信任是從什麼時候成為一種現象的呢？在公費醫療的時代，醫患之間的關系還是整體和諧的，醫患之間也不能說就絕對沒有矛盾，但整體而言是很少的。那個時候，「救死扶傷」不只是醫院牆上的標語，大多數醫生也是自覺這么做的。
那個時候醫療體系是純公益性質，開葯和檢查費用和醫生個人的利益並不掛鉤。醫生的職業定位是為人民提供醫療服務，醫生和患者之間是服務與被服務的關系，因為醫生的職業行為和醫生的個人經濟利益沒有直接的聯系關系，醫患之間的關系就變得很單純。
雖然現在中國的公立醫院還是提供醫療服務的主體，但不可否認，市場化已經注入醫療服務的各個環節之中了。醫生的個人薪酬激勵跟病人的治療費用直接掛鉤，有些公立醫院醫生開葯、做手術個人都有提成，醫院的這種激勵機制固然提高了醫生的積極性，單著容易導致過度治療問題的原因。療效差不多的葯，醫生就可能選擇貴的那種。一些可手術可不手術的，醫生會建議手術。
這種患方對醫生的不信任情緒是會積累的，還會經過人際關系的傳遞和媒體的報道渲染，迅速演變為一種社會的普遍心理。當治療的結果不盡如人意，不信任就會發展成為患方對院方和醫生的懷疑。患者認為是醫院出現了醫療事故，而院方極力辯白否認，誰也說服不了誰。患者家屬在悲痛的心情下，情緒會更加容易失去控制，對醫生的懷疑，又會進一步演變成針對醫生個人的仇恨。加上患者自己的性格因素，這樣就容易釀成暴力沖突事件。
理論上醫生的定位就是白衣天使，但是市場化因素的導入，讓醫生的現實定位出現了多重的異變。但對經濟利益的追求，讓一些醫生還伴有商人的角色，和醫葯代表成為共謀。我相信不是所有醫生都這樣，但部分醫生存在這些現象，卻容易讓醫生整體的社會評價降低，讓社會產生對醫生整體的不信任。讓那些潔身自好的醫生，也籠罩在醫患不信任的氛圍里。
現在中國有幾千家葯企，葯企之家存在著激烈的競爭。不同葯企生產的同類葯品療效都差不多，但要用誰的葯品，醫院有很大的話語權。央視調查的結論是醫生收取的回扣占葯品價格的30%到40%，但回扣只是利益輸送的一部分，而且是擺不上檯面的那部分，還有一種公開的利益輸送方式——「學術推廣」活動
從公開的資料看，葯企的銷售費用居高不下，主要生產抗腫瘤葯物的匯恆制葯，銷售費用占銷售額的38.51%，銷售費用主要包括市場費用、差旅費及車輛使用費。因為龐大的銷售費用，葯企的毛利率必須維持在驚人的水平。而患者拿到的葯品價格，經過流通環節之後，又變成葯廠出品價格的幾倍甚至幾十倍。羊毛出在羊身上，這些所有的成本費用最後都是由患者來承擔的。
市場化最徹底的就是私立醫院，莆田系是這方面的代表。和公立醫院不同的是，私立醫院是整體都綁在市場化的利益鏈條上。醫院變成了純粹的企業，既然是企業，利潤是第一位的，其他的考慮，包括為患者看病，都是從屬於資本對利潤的追逐的，為了經濟利益甚至可以不擇手段。
要減少醫患矛盾，還是要醫療回歸公益性。中國不應該學習西方的那套醫療體系設計，應該探索和建立社會主義的醫療保障體系。古巴在這方面，就是中國學習的榜樣。古巴是全民免費醫療，醫療水平世界聞名，人均壽命高於美國。中國現在經濟發達了，按說已經有實力為全民提供免費醫療。古巴經濟不如中國發達，都可以做到。市場化醫療的導致的醫患互相不信任，只有在免費醫療體系中得到比較完全的解決。
央視曝光的紅包事件，衛生部門僅僅處理幾個醫生，並沒有多大作用。一旦引入市場化機制，那麼醫療的功能定位勢必要被經濟利益鏈條綁架，醫生就容易不由自主不可抗拒的為利益分配而做出有悖醫德的事情。醫療市場化是葯商和醫生利益輸送的溫床。只要那個利益鏈還在運轉，大量的醫生就很難潔身自好。當務之急，是面對問題，找出原因，讓醫療回歸公益性。泛市場化思維，以為市場化一抓就零，是一種新式教條，也應該藉助這個事件進行徹底反思了。
❷ 鍖葷枟淇濆仴鏈嶅姟甯傚満鍖栦細浜х敓鍝浜涢棶棰
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❸ 什麼叫醫院市場化
醫療市場化和醫院市場化悖論
吳 勇 雲南省玉溪市中醫醫院
當確立以建立社會主義市場經濟體制為導向的轉型目標之後，我國的社會經濟已經發生了天翻地覆的變化，社會經濟的各個行業，紛紛根據市場經濟發展的客觀要求，不斷地在適應和引導這種變化，從而極大地促進了經濟繁榮和社會進步。面對這樣的整體社會和經濟環境，醫療行業及其主體也進行了市場化探索，其原始出發點並非不妥，但是，在實際運行中，確實出現了不少問題，筆者認為問題產生的原因可以歸結到各關聯部門和主體對醫療市場化和醫院市場化的認識和具體運作出現了不應有的偏差和誤區。
一、醫療市場化與醫院市場化既密切相關，又不能簡單等同
所謂醫療市場化，就是在市場經濟條件下，按照市場經濟的規律對醫療市場進行規范和管理，對於這個設定目標追求的實現程度和社會最終的接受程度，在很大程度上，取決於醫院市場化運作的規范及其與社會經濟發展的和諧。當然，醫療市場是以醫院為重要組成的市場板塊，但並不是全部，因為作為為醫院提供器械、葯品等供給的行業，也是醫療市場不可或缺的部分，這也是醫療市場化進程非常復雜的重要原因。而醫院市場化，是在服從於醫療市場化的前提下，以市場主體的身份在其中活動，並扮演促進醫療市場化不斷發育和發展這樣一種「催生婆」的角色。同時，由於醫院屬性的不同，其作用的發揮應該是不同的。從這層意義上來講，醫療市場化與醫院市場化有著非常密切的關系。
醫療行業之所以稱之為「行業」，就是因為有醫療市場的客觀存在，既然有市場的存在就會有競爭，就會有眾多的市場主體參與進來，並不斷推動市場的規范化，優化資源配置，最終必然要求在相關行業中活動的各個主體必須按照市場經濟規律運行，為市場提供優質產品和服務，不斷減少和降低投機行為。只有這樣，才能使自身可持續地獲得應有的生存和發展空間，並最終讓廣大的民眾獲益。
然而，由於在醫療市場中活動的各個主體——醫院，雖然主要是以公立醫院為主體，但是在政府的經濟支持力度不斷削弱的現實面前，很容易促成不同的主體均以市場化的規律運作，簡單地將醫院市場化和醫療市場化等同起來。
二、醫療市場化的漸進性使醫院市場化缺乏到位的約束
醫療市場化的客觀存在和不斷發育，決定了相應的市場主體必須根據行業市場化的發展要求來設定和約束自身的生存和發展追求。這是因為，在商品經濟越來越發達的時代，市場作為承載商品經濟活動的舞台也越來越廣闊，並逐漸形成了在市場經濟體系約束下的行業經濟運行模式。忽視或藐視市場經濟規律對經濟生活的巨大影響，以及對各類市場主體運行的要求和作用，必然會對經濟發展和社會進步造成嚴重影響。這方面的經驗和教訓，在我國50多年的發展歷程中是很多的。
隨著社會主義市場經濟體制的啟動和逐漸規范，各個行業的主體均在市場經濟條件下尋找和修正自身的市場定位，伴隨著競爭的不斷白熱化，創造和積累了越來越多的社會財富。在這樣的歷史條件下，大凡政府保護越深的行業和產業，越是長期不能形成適應競爭的基本實力，最終又迫使政府不得不千方百計地將其作為「包袱」放棄。醫院作為在醫療市場上活動的市場主體，醫療市場的客觀存在和不同主體的紛紛進入，如果拋棄醫院市場化的發展選擇，醫療行業在市場經濟條件下，又當如何同其它行業一起進步，特別是當市場的競爭和選擇，不能充分發揮其應有作用時，這個行業就只能在政府的「襁褓」中勉強度日，既沒有發展的動力，也不會主動提供社會越來越苛刻的高質量的服務產品。
但是，由於醫療市場發育與醫院市場化的具體運行，事實存在的不和諧和不對稱，又會成為某些具體醫療機構的過度操作行為，並扮演了醫療市場化「害群之馬」的角色，卻又往往能夠逃脫醫療市場規則的懲罰。這種目標設定和目標實現的反差，容易形成某種理論和體制回歸的悖論，妨礙更有價值的行業實踐。
三、醫療市場化的漸進性與市場主體實際追求不匹配
醫療市場化，在不同的發育階段對相關主體的要求是有區別的，不同醫療主體對其感受和理解也存在很大的差別，這也決定了政策調節的空間很大，容易出現實際運作的不匹配。
在過去的以准市場化為基本價值取向的改革探索過程中，不同的醫療機構，根據自身的實際進行了一些實踐。但是，由於醫療機構尚未真正按其屬性實施管理，致使市場定位模糊，特別是新的體制和機制不健全，總體上給人以「醫療市場混亂，看病越來越貴」的印象，不得不暫時「叫停」伴隨醫療市場化進程的醫院市場化的深層次實踐，意欲通過回顧性總結，發現問題，找到更有價值、更符合我國基本實際的改革實施辦法。
一個成熟行業的發育，往往需要很長的時間，而在社會和經濟轉型的特殊歷史時期，當某個行業要由比較封閉的狀態向逐漸開放的形態轉化時，總會暴露出越來越多的問題。況且，我國地域遼闊，社會和經濟發展程度參差不齊，在涉及諸如醫療衛生行業這樣的關系老百姓切身利益的變革時，往往表現為問題眾多，各方各面的利益協調難度很大，不容易找到上下都滿意的平衡點。不過，很難設想的情景是：在市場經濟條件下的今天，醫療行業能夠整體地長期游離於市場經濟體系的不斷發育之外，而又能夠被社會廣泛接納並取得發展。
其實，醫療市場化的漸進性，決定了在不同發育程度的市場條件下，不可能有一個整體參照的統一標准模式。因此，某些看似「千姿百態」的探索方法，隨著時間的推移，「適者生存」的規律必然做出權威的選擇。在這個過程中，由於既定目標一時的偏頗，就一概強制「停擺」，可能難以證明是最佳的選擇。
這是因為，醫療市場所涉及的各個方面自有不同的感受，而由於話語權的不對稱，能夠得到社會的認同程度也是不對稱的，因而，客觀上就會形成「雜音一片」，主流的聲音反而被淹沒了。
四、醫療市場化和醫院市場化的不同等導致醫院方向感缺失
醫療市場化應該能夠避免先行行業市場化初期的混亂，找到一條更理想化的市場化通道。正因為如此樂觀設定探索的可能結果，致使道路越發曲折和艱辛，不得不退回原點。其實，由於我國社會和經濟客觀存在的差異性，整齊劃一的行業規劃是不可能出現的，一味強調某一種設定的模式，相反會因為方向感缺失而使眾多的努力功虧一簣。
1.
醫療機構定位的模糊導致了醫院在醫療市場化過程中的盲動
不同醫療機構的分類，理論上是明確的，但是如何管理卻一直停留在文件上，可供實際操作的措施和條款猶如「鏡中花」，難以發揮應有的導向和監督管理作用。營利性醫療機構必須追求營利，非營利性醫療機構不能不追求營利。前者由於大都成立時間短，技術水平不高，更缺乏市場知名度，經營維艱而機制靈活。但是，能夠在夾縫中發展起來的佼佼者，隨著其經營理念的「鄉土化」，往往成為後者強有力的競爭對手，促使非營利性醫療機構也不得不模仿其相應的運作模式，最大化地追求營利，而後者所擁有的社會、經濟和技術資源，應該說大部分都是國有資本，還享受著一定的公共財政的補貼。二者起點的巨大差別，而又在同一個市場平面上競爭，由於不公平，必然導致市場的混亂和具體醫療機構經營管理的盲動。
2.
政府投入的市場化取向，導致了醫院的市場化追求，普遍超出了社會經濟的發展程度
在確定市場化取向的政策引領下，行業間的「八仙過海」往往表現為趨利行為的最大化，並且隨著資金流的追求增值的本質要求，對平均利潤高於市場其他行業的後市場化行業，往往是這些資金迅速積聚的好去處，這也是各類醫療機構在市場化追求的過程中，出現的這樣或那樣的「院中院」、所謂的「一院兩制」等運行模式的經濟學基礎。正因為有這些情況的實際存在，資本天生的逐利性，往往會遠遠超過所處醫療市場的社會和經濟發展程度，使醫院的市場化追求偏離、甚至脫離設定的發展追求，而且由於政府投入的不斷減少，更會使各類醫療機構的類似操作有了「冠冕堂皇」的理由。於是，隨著時間的推移，普通民眾怨氣越來越大，使某些比較合理的政策設計也不得不中止執行。
這種已經明顯表現出來的醫療市場化和醫院市場化的落差，最終必然要「叫停」相關的進一步探索。但是，伴隨著時間的延後，改革的難度將會越來越大，啟動的最佳時機的捕捉也會越來越難。
五、各類醫療機構如果長期游離於市場經濟體系之外，必然被社會經濟轉型邊緣化，並延緩建立社會主義市場經濟體制的進程，甚至成為現代化建設的包袱
衛生行業應該如何同社會主義市場經濟體制有機地結合起來，這是我國經濟建設的必然要求，也是衛生行業健康發展的內在需要。因此，當前所形成的某些改革思路，如「政府埋單」滿足基本醫療需求，切實分類對醫療機構進行管理，該管起來的，嚴格管起來；可以放開的，嘗試著如何放開。並積極探索符合我國社會和經濟發展程度的有效的醫療衛生行業的管理辦法。這樣的試點和推廣越早越好。如果幻想著隨著經濟的發展，解決的難度就能降低一些，這樣的前景，即使綜合發達國家走過來的路來看，在可以預見的時段，也是非常不現實的。