醫學信息學編碼是什麼

㈠ 目前國內外醫院管理系統的發展狀況

定義

醫院信息系統(HospitalInformationSystem,HIS)在國際學術界已公認為新興的醫學信息學(MedicalInformatics)的重要分支。美國該領域的著名教授Morris.Collen於1988年曾著文為醫院信息系統下了如下定義：利用電子計算機和通訊設備，為醫院所屬各部門提供病人診療信息和行政管理信息的收集、存儲、處理、提取和數據交換的能力，並滿足所有授權用戶的功能需求。
[編輯本段]意義

改善醫院管理，支持醫教研。
我國醫院的信息處理基本上還停留在手工方式，勞動強度大且工作效率低，醫師護士和管理人員的大量時間都消耗在事務性工作上，致使"人不能盡其才"；病人排隊等候時間長，輾轉過程多，影響醫院的秩序；病案、臨床檢驗、病理檢查等許多寶貴的數據資料的檢索十分費事甚至難以實現；對這些資料深入的統計分析手工方式無法進行，不能充分為醫學科研利用；在經濟管理上也因而存在漏、跑、錯費現象；醫院物資管理由於信息不準確，家底不明，積壓浪費，以致"物不能盡其用"。開發HIS是解決上述問題的有效途徑。HIS系統的有效運行，將提高醫院各項工作的效率和質量，促進醫學科研、教學；減輕各類事務性工作的勞動強度，使他們騰出更多的精力和時間來服務於病人；改善經營管理，堵塞漏洞，保證病人和醫院的經濟利益；為醫院創造經濟效益。
完整的HIS系統實現了信息的全過程追蹤和動態管理，從而做到簡化患者的診療過程，優化就診環境，改變目前排隊多、等候時間長、秩序混亂的局面。如目前多數醫院就診必須經過掛號、等候病歷、劃價、收費、取葯或治療一系列過程，一個患者少則排3次隊，多則5、6次，用於過程性的時間最少在1個小時以上，若實施HIS以後，每個病人用於診療的中間過程性時間會大幅度減少；假定一家醫院門診人次為2000人次/天，年門診250天，每人少花費半小時，則日節約1000小時，一年節約36萬小時，其產生的社會效益和間接經濟效益是明顯的。同時HIS的實施也強化了醫院內部管理，降低了醫護人員的工作強度和時間，偽、冒、漏現象可以解決，也加速了資金周轉和減少葯品、器械等物資積壓。據估計如果全國有2000家醫院應用HIS，每年每所醫院增收節支、加速資金回籠和周轉、堵漏、減少物資積壓的回收資金方面的效益按20萬元估計的話(實際比這高)，則年效益估計為40億元，十分可觀。但這往往不被人所認識。當然建立HIS更主要的還在於它對醫院管理、醫療質量和醫學研究的長期效應帶來的綜合效益。因此HIS的投資一般需做基礎性投資，誠如任何機構的統計部門那樣，它是花錢的部門，但其重要性是公認的，投資也是必須的。HIS的效益遠遠超出醫院本身，因為完整的病人醫學記錄是醫學研究的重要信息資源，這類資源在手工作業環境下，大部分被拋棄了。
[編輯本段]國內外情況和發展趨勢

(一)國外的動態
電子計算機在醫院的應用已有三十多年的歷史，60年代初，美國便開始了HIS的研究。著名的麻省總醫院<MGH>開發的COSTAR系統是60年代初開始並發展到今天成為大規模的臨床病人信息系統。隨著計算機技術的發展，70年代，HIS進入大發展時期，美日歐各國的醫院，特別是大學醫院及醫學中心紛紛開發HIS，成為醫葯信息學的形成和發展的基礎。70－80年代，美國的HIS產業已有很大發展。
1985年美國全國醫院數據處理工作調查表明，100張床位以上的醫院，80%實現了計算機財務收費管理，70%的醫院可支持病人掛號登記和行政事務管理。25%的醫院有了較完整的HIS，即實現了病房醫護人員直接用計算機處理醫囑和查詢實驗室的檢驗結果。10%的醫院(2530)有全面計算機管理的HIS。
日本的HIS開發和應用從70年代初開始。多數日本醫院是80年代以後開始進行HIS工作的，但發展十分迅猛，規模相當大，是以大型機為中心的醫院計算機系統。如北里大學醫院的IBM/3090雙機系統。當前日本的HIS總的趨勢是系統化、網路化、綜合性，開始走自上而下的開發路線，一般都有大型機作為中心、支撐整個系統工作，並盡量採用微機和網路技術，投資規模大，正在實現"ordering"工作方式，即數據從發生源直接輸入計算機。到1991年統計有近10家實現或基本實現此種方式。支持診療的功能在不斷加強，系統24小時運行。不少軟體是醫院和計算機公司聯合開發的，一些大公司也開發了一些通用的醫院信息管理軟體包，也有些醫院自己開發。如北里大學，開發了綜合的HIS，開發費用(機器設備除外)為3億4千萬日元(約合人民幣1300萬元)。日常運行費用支出為一年5億1千萬日元(約合人民幣2000多萬元)。
歐洲的HIS發展比美國稍晚，大多數是70年代中期和80年代開始。歐洲HIS的特點是實現了一些區域信息系統。如丹麥的RedSystem，管理76所醫院和診所。法國第八醫療保健中心實現了能管理三所大醫院和三所醫葯學院的一體化信息系統－GrenobleIntegratedHIS。隨著初級衛生保健工作的發展，歐洲各國區域性醫院計算機網路將實現。目前歐共體的SHINE工程<>已經開始，英法意德許多公司都參與了此項工程。在分布式資料庫系統和開放網工程方面已做了大量工作。
(二)國內的情況
計算機70年代末期就進入了我國醫療行業，當時以IBM的M340小型機為主，只有少數幾家大型的部屬綜合醫院和教學醫院擁有，如北京協和醫院、北京腫瘤醫院、301醫院等，主要應用於科研和教學，還沒有應用於HIS的管理。80年代初期，隨著蘋果PC機的出現和BASIC語言的普及，一些醫院開始開發一些小型的管理軟體，如工資軟體等；80年代中期，隨著XT286的出現和國產化，以及DBASEIII和UNIX網路操作系統的出現，一些醫院開始建立小型的區域網絡，並開發出基於部門管理的小型網路管理系統，如住院管理，葯房管理等。進入90年代，NOVELL網和FOXBASE、FOXFRO資料庫日益盛行，完整的醫院網路管理系統的實現已經成為可能，於是一些有計算機技術力量的醫院開始開發適合自己醫院的醫院管理系統。一些計算機公司也不適時機的開發HIS,如大連匯源電子系統工程有限公司（與301醫院合作）、IBM公司、微軟公司、浪潮公司。但這些系統都存在如下一些問題：
1．軟體水平較低，一般只能做些初級的事務處理，也有的軟體開發之後用了一段時間就停下了，堅持不下去，其原因是：
(1)各醫院計算機專業人才缺乏，技術力量薄弱，特別是缺少高層次系統分析人員和跨專業復合型人才。
(2)項目多，力量分散。
(3)醫院經費有限，很難建立起理想的軟、硬體支撐環境。
2．重復開發多。據一個省調查，幾年來，總共開發262個項目中，工資系統就有41個，醫療統計21個，人事21個……，重復率達70%多，究其原因：
(1)單位管理方式有一定差異，軟體不能通用。
(2)軟體沒有一個統一的標准，難以推廣。
(3)全國沒有一個較高水平、可廣泛推廣的醫院管理軟體包。
[編輯本段]完整的醫院信息系統

(一)醫院管理信息系統與臨床信息系統
醫院管理信息系統(,HMIS)的主要目標是支持醫院的行政管理與事務處理業務，減輕事務處理人員的勞動強度，輔助醫院管理，輔助高層領導決策，提高醫院的工作效率，從而使醫院能夠以少的投入獲得更好的社會效益與經濟效益，象財務系統、人事系統、住院病人管理系統、葯品庫存管理系統等就屬於HMIS的范圍。
臨床信息系統(ClinicalInformationSystem,CIS)的主要目標是支持醫院醫護人員的臨床活動，收集和處理病人的臨床醫療信息，豐富和積累臨床醫學知識，並提供臨床咨詢、輔助診療、輔助臨床決策，提高醫護人員的工作效率，為病人提供更多、更快、更好的服務。象醫囑處理系統、病人床邊系統、醫生工作站系統、實驗室系統、葯物咨詢系統等就屬於CIS范圍。
一個完整的醫院信息系統(,IHIS)應該既包括醫院管理信息系統，又包括臨床醫療信息系統，這是毫無疑義的。
醫院管理信息系統所需要的資源較少，比較起來所需要的磁碟容量、工作站數量、網路傳輸能力、顯示器質量均遠遠低於CIS的需求。
支持醫院管理信息系統的計算機技術較為單純和簡單。由於醫院管理信息系統以處理文字和數字類數據為主，較少涉及聲音、圖象、多媒體數據的動態傳遞等復雜需求，因此實現起來容易得多。
臨床信息系統在數據處理的實時性要求、響應速度、安全保密性等方面一般要比管理信息系統有更苛刻的要求。
從投入與產出考慮，多數醫院的決策者們均認為HMIS較之CIS，能夠使醫院更直接、更明顯、更迅速地獲得系統的回報。就是說，以較少的投入，獲得較大的收益。
當然，HMIS和CIS也不是截然分開的，HMIS中常常會涉及一些病人的臨床信息，特別是它所收集的病人主索引、病案首頁等信息往往是CIS以病人為中心的臨床醫療信息的基礎。而CIS一旦建立，也往往會使HMIS工作的更准確和更有效率。
(二)計算機信息處理的三個層次
完整的醫院信息系統對信息的處理大體上可分為三個不同的層次：數據的收集過程；數據的集中加工、處理與分析過程和決策咨詢與決策支持過程。一般來說，數據的收集過程與基層科室的事務處理活動相聯系；數據的集中處理與分析過程與中層科室的工作任務相聯系；決策、支持過程則與高層領導相聯系。
1．支持聯機事務處理
通常，信息流是伴隨著各式各樣窗口業務處理過程發生的，這些窗口業務處理可能是醫院人、財、物的行政管理業務，也可能是有關門、急診病人、住院病人的醫療事務。例如：人事處要辦理醫院職工工資的調整與變化；總務處要負責全院各部門的物資、材料、辦公用品、低值易耗品的供應、采購與發放；病房的醫生要不斷地為住院病人開出醫囑；護士要不斷地整理醫囑或各種擺葯單、領葯單、注射單、治療單、化驗檢查單，並執行和記錄這些執行的過程；而門診的葯房葯劑士要為處方劃價，要為病人配葯和發葯；門診收費處則要完成劃價收費業務，在各種處方、化驗、檢查單上加蓋已收費標記和付給病人帳單(報銷單)。在所有這些繁雜、瑣碎的業務活動過程中，大量的信息產生了。我們開發的HIS要支持這些日常的、大量的前台事務處理。事務處理級的計算機系統(例如門診收費系統、病房醫囑處理系統等)應該同時擔負雙重的任務。
對於窗口業務人員來說，這些系統是幫助他們完成日常繁重窗口業務的工具。藉助計算機系統，使他們凌亂的工作變的有條理，解脫他們需要記憶大量信息(葯品的規格、價錢，疾病的名稱與編碼等)的困難。保證他們遵守某些規范，減輕他們匯總、統計、報告、傳遞這些信息的負擔。因此，盡量符合這些事務處理級工作人員的工作秩序與工作習慣、功能完整、操作簡單、響應迅速、界面友善、易學易用成為這類軟體必須滿足的功能要求。應該讓使用者感到該系統是專門為幫助他們完成窗口業務而設計的。系統所擁有的任何其他功能(指支持窗口業務處理之外的功能)應該盡量的是後台的、隱藏的、不被終端用戶所感知的、不增加或盡量少增加窗口業務處理人員的負擔。
對於整個醫院信息系統來說，窗口事務處理的計算機系統同時又是完整的HIS數據收集埠。它們是HIS伸向信息發源地的觸角、感受器。例如：辦理病人入出轉(ADT)業務的系統必然向住院處實時提供病人入出轉的信息，同時也是住院病人動態統計的主要信息來源。門診收費系統在完成病人交費過程的同時也收集到了相應的為門診提供醫療服務的各門診科室及輔助科室的門診收入與工作量信息。所有這些數據都是上一層直至最高一層信息系統用以進行統計、分析等數據加工的原料。從數據採集的角度，HIS要求窗口業務系統收集的信息完整、准確、及時和安全。
2．支持科室級信息的匯總與分析
醫院的中層科室擔負著繁重的管理任務，例如，醫務處負責全院醫療工作的計劃、組織與實施，醫療動態的監督控制，醫療質量的檢查管理；人事處負責全院機構設置與調整，考勤考核，各級各類專業技術職務的評審；護理部負責全院護理工作的組織實施，全院護理質量的管理，護理人員的管理……等等。隨著這些管理級工作的日趨科學化，中層科室會越來越多地依賴於它們從基層收集來的基本數據進行匯總、統計與分析，用來評價他們所管理的基層部門與個人的工作情況，據以做出計劃，督促執行，產生報告和做出決定。
計算機化的信息系統要支持中層科室的數據收集，綜合、匯總、分析報告與存儲的工作。科室級的信息系統要能夠定期自動地從基層科室收集數據，按照需要，對數據進行各種加工處理，產生出能夠支持中層科室管理工作的分類統計報表和報告。例如，統計室應該能收集來自住院處的病人ADT數據，來自收費處的病人收費數據，來自病案室的有關住院病人的診斷，手術等臨床數據，定期的產生住院病人的動態報告，床位使用情況報告和單病種分析報告。醫務處則應該從住院處、統計室、病房、手術室等等不同部門收集到有關信息，產生有關醫療動態、醫療質量控制的各種報表。
科室級的信息系統的特點是：
通常不與窗口事務處理工作相連系。
較少有實時的數據錄入任務。
定期地對收集到的信息進行加工處理。
加工處理的演算法通常是固定的。
目的是為了本科室管理業務的需要或者定期上報的報告與報表需要。
3．支持醫院最高領導層對管理信息的需求
醫院的最高領導層要實現對全院的科學化管理，必須得到計算機信息系統的全面支持。經過中層科室加工分析的數據不僅要產出上交高層領導的報表和報告，用以直接輔助醫院最高領導層的決策，而且要通過計算機的信息系統把加工後的數據直接傳遞給最高領導層。HIS的最高一層模塊：醫療和財務信息的綜合查詢與輔助決策模塊接收並重新組織這些數據，把全院各職能部門，包括臨床的、行政的、醫療的、財務的各方面，各部門的信息沿二條主線－醫療、財務組合起來，提供一些非常方便、靈活的檢索與查詢的手段，滿足醫院最高領導層不斷變化著的對信息的各種需求。這一層信息系統的特點是：
它不同任何具體的事務處理相連系，即除了接收下層的數據和提出各種查詢、統計請求外，沒有數據錄入。
它的主要功能是提供靈活的檢索、查詢、統計、分析能力。
該系統產出的報表、報告是隨需求而變化的，是不定期、不固定內容的。
該系統往往同一些財務管理、經濟核算、質量控制、動態分析等專門化的與醫院管理有關的模型和演算法相聯系。例如醫療質量的監督與評價、醫院財務執行情況的監督與評價、各部門醫療工作量負擔的監督與評價等等。
該系統強調產生報告的形式，例如圖形、圖表……等，要靈活、通俗、易懂。
[編輯本段]特性

廣義地說，醫院管理信息系統是管理系統（MIS）在醫院環境的具體應用。因此，它必定具有以下一些與其它MIS系統共有的特性：
它們均是以資料庫為核心，以網路為技術支撐環境，具有一定規模的計算機化的系統
它們是以經營業務為主線，以提高工作質量與效率和輔助決策為主要目的，可以提高綜合管理水平，反映企業全貌，增強企業競爭能力，獲得更多、更好的社會、經濟效益的信息系統
在系統內部按一定原則劃分若乾子系統（也可能在子系統之上加一層分系統），各子系統、分系統之間互有介面，可有效地進行信息交換，真正實現信息資源共享
它處理的對象即有結構化數據，也有半結構化或非結構化數據。有些數據及結構會較多地受到人工干預和社會因素的影響，即有靜態的，也有動態的
開發難度高，技術復雜，周期較長
具有完善的系統管理、監督、運行保障體系以及相應的規章制度和系統安全措施。醫院信息系統屬於乞今世界上現存的企業級(Enterprise)信息系統中最復雜的一類。這是醫院本身的目標、任務和性質決定的。它不僅要同其它所有MIS系統一樣追蹤管理伴隨人流、財流、物流所產生的管理信息，從而提高整個醫院的運作效率，而且還應該支持以病人醫療信息記錄為中心的整個醫療、教學、科研活動。系統的復雜性表現在：
在許多情況下，它需要極其迅速的響應速度和聯機事務處理能力。當一個急診病人入院搶救的情況下，迅速、及時、准確地獲得他們既往病史和醫療紀錄的重要性是顯而易見的。當每天高峰時間門診大廳中擁擠著成百上千名患者與家屬，焦急地排隊等待掛號、候診、劃價、交款、取葯時，系統對OLTP的要求可以說不亞於任何銀行窗口業務系統、機票預定與銷售系統。
醫療信息復雜性。病人信息是以多種數據類型表達出來的，不僅需要文字與數據而且時常需要圖形、圖表、影象等等。
信息的安全、保密性要求高。病人醫療記錄是一種擁有法律效力的文件，它不僅在醫療糾紛案件中，而且在許多其它的法律程序中均會發揮重要作用，有關人事的、財務的，乃至病人的醫療信息均有嚴格的保密性要求。
數據量大。任何一個病人的醫療記錄都是一部不斷增長著的、圖文並茂的書，而一個大型綜合性醫院擁有上百萬份病人的病案是常見的。
缺乏醫療信息處理的標准。這是另一個突出地導致醫院信息系統開發復雜化的問題。目前醫療衛生界極少有醫學信息表達、醫院管理模式與信息系統模式的標准與規范。計算機專業人員在開發信息系統的過程中要花費極大精力去處理自己並不熟悉的領域的信息標准化問題，甚至要參與制定一些醫院管理的模式與演算法。醫學知識的表達的規范化，即如何把醫學知識翻譯成一種適合計算機的形式，是一個世界性的難題。而真正的病人電子化病歷的實現有待於這一問題的解決。
醫院的總體目標、體制、組織機構、管理方法、信息流模式的不確定性，為我們分析、設計與實現一個HIS增加了困難。眾所周知，我國目前正處在一個改革、開放的大變革當中，醫院的性質、體制、機構、制度、管理的概念、方法與手段都在變，這大大增加了我們設計HIS的難度。
高水平的信息共享需求。一個醫生對醫學知識(例如某新葯品的用法與用量，使用禁忌，某一種特殊病例的文獻描述與結論等)、病人醫療記錄(無論是在院病人還是若干年前已死亡的病人)的需求可能發生在他所進行的全部醫、教、研的活動中，可能發生在任何地點。而一個住院病人的住院記錄摘要(病案首頁內容)也可能被全院各有關臨床科室、醫技科室、行政管理部門(從門衛直至院長)所需要。因此信息的共享性設計、信息傳輸的速度與安全性、網路的可靠性等也是HIS必須保證的。
醫護、管理人員的心理行為障礙。醫院信息系統的成功依賴於醫院醫護人員、管理人員的捲入。醫護人員及管理人員對應用計算機的心理、行為障礙，往往會導致一個系統的失敗。在中國，由於普遍的教育背景，計算機的普及程度以及漢字錄入的困難，使得終端用戶對使用計算機採取更為普遍和強烈的抵制態度。這就要求系統的設計者付出更大的精力於人－機友善性的設計，更好的界面，更方便的幫助信息，更簡單的操作方法，更易學、更快捷的漢字信息的錄入等。這當然反過來增加了系統的開銷與復雜程度。
因此，鑒於醫院環境的獨特性，使得信息系統在醫院的實現應具有其特殊的功能要求：
要有一個大規模，高效率的資料庫管理系統的支持
要有很強的聯機事務處理(OnLineTransactionProcessing,OLTP)支持能力
典型的7天/24小時不間斷系統，絕對要求安全、可靠
易學易用的友善人機界面
可剪裁性和可伸縮性，能適應不同醫院的發展計劃需求
開放性與可移植性，適應不同硬軟體平台
模塊化結構，可擴充性
[編輯本段]體系結構

當前，可供一個HIS選擇的體系結構不外三種，主機加終端的分時系統，微機網路加文件伺服器系統和客戶機/伺服器系統。
主機加終端分時系統是美國、西歐與日本自七十年代到八十年代末在開發綜合醫院信息系統時的基本選擇。許多成功的著名的HIS都是基於這樣的體系結構開發出來的。這就是所謂傳統集中式信息管理基於主機的模型。盡管這樣的系統可處理的數據量，其運行效率，對完整的關系資料庫的支持以及數據的整體可用性等方面可以滿足HIS的需要，但近年來理論上受到越來越多的批評，實踐上受到Downsizing浪潮的強烈沖擊。普遍認為這樣的集中式系統一次性投入太大，應用系統被過多地束縛在廠家的軟、硬體產品之上，失去了系統的開放性，靈活性，可伸縮性，笨拙的軟體開發工具影響應用軟體的開發速度，無法與PC相比的API及GUI技術影響應用軟體開發的質量與成功率。越來越多的信息系統主管相信他們的基於Mainframe的集中式的HIS的壽命不會很長了。日本許多大醫院八十年代建立的集中式系統，棄之可惜，留之不好用，成了沉重的包袱。因此，雖然集中式的HIS有過它昔日的輝煌，但我們在九十年代中葉設計中國醫院信息系統時，是不應該，也不會再走西方國家十年、二十年前的老路了。
微機網路加文件伺服器系統可以說是當今中國醫院信息系統體系結構的主流選擇。中國醫院計算機應用經歷了單微機單任務，多微機多任務進入到微機網路的文件伺服器階段，應該承認是有了很大的進步。微機網路支持分布式處理，而且直接繼承了PC系統的全部優點，用戶可以充分使用自己的CPU的同時又可以共享昂貴的外部設備，海量外存器，激光列印機及繪圖儀，亦能實現多用戶的數據共享。實際上，已有一些中、小型的醫院在這樣體系結構基礎上成功地部分實現了HMIS。但是這樣的系統也許可以承擔大型醫院部門一級(例如財務處、人事處或病人入、出院管理等)的信息管理任務，但此類結構的先天不足會使其難以擔負起建立整個醫院完整的信息系統的重任。這是因為：

㈡ 要實現醫學信息的標准化其中最為困難的是哪些

要實現醫學信息的標准化其中最為困難的是軟體產品的標准化。

醫學信息標準是指在醫學信息中廣泛應用到的標准 及醫療應用方面的標准，對於應用於醫療方面的專業技術標准。

在醫學信息中廣泛應用到的標准 及醫療應用方面的標准，對於應用於醫療方面的專業技術標准，如：用於通訊的通訊協議標准UDP、TCP/IP 、FTP等等，以及用於存儲的JPEG 、TIFF 、PICF 、FAX 、Media等方面的標准，在涉及的時候，會給出相應的簡單說明，但並不列出在下表中，因為此類標准並不需要醫院的IT人員了解也會廣泛應用在各個方面。

其醫療方面的應用標准，如果醫院的人員和醫學信息學的研究人員不了解的話，是無法獲得更好的應用和發展的，也無法借鑒其中成功的或者是失敗的標准化經驗。

國外標准：

ATC（Anatomical Therapeutic Chemical） 解剖-治療-化學代碼；是一種葯物系統分級分類法。在19世紀70年代初，挪威醫學供應部擴展了已有的歐洲制葯市場研究協會解剖和治療3級分類系統，並增加了2個化學級。後來，ATC分類獲得WHO葯物應用研究組認可，並由在奧斯陸的WHO葯物統計方法合作中心(WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology)負責維護。

ATC的優點如下：

（1）確定了一個葯物產品，包括有效物質、用葯途徑和相關的劑量。

（2）既面向治療、又面向化學葯品，這個特徵是其他系統所缺乏的。

（3）其分級結構允許邏輯分組。

（4）已作為WHO葯物應用研究的國際標准。

缺點是：

沒有包含復合產品、皮膚病制劑和局部用的復方制劑。 CPT（Current Proceral Terminology,美國） 通用過程術語學；是美國的付賬賠償編碼體系中使用的一套編碼系統，基於消費來定義診斷和治療過程，提供了編碼策略。

是醫院所使用的臨床操作與提供服務的分類編碼與術語體系，在美國的付款和應用評估方面廣為使用。每年由美國醫學會(American Medical Association，AMA)發布一次。（在論壇的一些國外DEMO上，常可見到CPT4，指的是CPT的第四版本：Current Proceral Terminology,4th Edition）