病歷上有什麼信息

㈠ 大病歷包括什麼內容

法律主觀：

根據《醫療機構病歷管理規定》和《病歷書寫基本規范》的規定，醫療機構的病歷包括門(急)診病歷和住院病歷，二者應當標注頁碼。在醫療機構建有門(急)診病歷檔案的，咐手其門(急)診病歷由醫療機構負責保管;沒有在醫療機構建立門(急)診病歷檔案的，其檔游門(急)診病歷由患者負責保管。衡蠢嫌住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見等。

㈡ 病歷的功能包括哪些

一般病歷本首頁是患者的一般信息，包括姓名、性別、年齡、職業、葯物燃仔游過敏史皮銷等。不要小看這些基本信息，比如葯物敏史這一項，假如一個患者對青黴素過敏，而醫生在不知道的情況下開了青黴素類葯物，後果將不堪設想。



病歷本可以詳細記錄患者就診時的症狀表現、查體、相關輔助檢查、醫生的初步診斷、治療葯物、注意事項等。它記載著疾病的發生、發展、治療過程，即使是不同的醫生也可以通過病歷本基本了解患者的病史、疾病的發展變化及診療經過，也可以避免重復檢查和無效的治療方法。一些慢性疾病，比如糖尿病、高血壓、甲亢、貧血等，需要定期復查相關指標（比如血糖、血壓、甲狀腺激素、血紅蛋白等），醫生需要根據這些指標的變化來調整治療方案。另外，病歷本也是一種具有法律效力的文件，是醫患之間解釋醫療行為的書戚肆面依據。

㈢ 病歷內容包括哪些

導讀：病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。也是對採集到的資料加以歸納、整理、綜合分皮改搏析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。

【病歷資料包括的內容】

一、病歷資料分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料兩種類型：

1、客觀性病歷資料：

《醫療事故處理條例》第10條規定：

①門診病歷;②住院志;③體溫單;④醫囑單;⑤化驗單(檢驗報告);⑥醫學影像檢查資料;⑦特殊檢查同意書、手術同意書;⑧手術及麻醉記錄單;⑨病理資料;⑩護理記錄。

患方可以要求復印;醫療機構有提供復制病歷的義務。

國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。

2、主觀性病歷資料：

《醫療事故處理條例》第16條規定：

①死亡病例討論記錄;②疑難病例討論記錄;③上級醫師查房記錄;④會診意見;⑤病程記錄。

患方不能要求復印;但可以要求封存。

二、患者有復印或者復制客觀性病歷、封存主觀性病歷(可以封存病歷資料的復印件，由醫療機構保管)的權利;也有妥善保管門診手冊、不得搶奪病歷資料的義務，以及在復印、復制病歷時繳納工本費的義務。

三、醫療機構有妥善保管門(急)診病歷(醫療機構建有的門(急)診檔案的)和住院病歷的義務。

四、醫生有自主製作病歷的權利;但也有按照國務院衛生行政部門規定的要求書寫病歷的義務。

不得對病歷進行塗改、偽造、隱匿、銷毀的義務(情節嚴重的，由原發證部吊銷其執業證書);以正確的方式修改病歷中的錯字的義務(應燃祥當用雙劃線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或者去除原來的字跡);因搶救急危患者未能及時書寫病歷的，有關醫護人員應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明的義務。

[page]病歷資料的基本特徵[/page]

【病歷資料的特徵】

病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。

病歷資料的特徵主要體現在：

真實性

是指證據所反映的內容應當是真實且客觀存在的。證據的真實性是證據最本質的特徵，但由於事情過程的復雜性，時過境遷，人們事後的認識不能完全反映客觀事實，證據的真實性只能盡量接近客觀真實。

關聯性

是指證據與案件事實之間存在客觀聯系。與案件情況沒有聯系的客觀事實，不能成為案件的證據。

合法性

是指證明案件真實情況的證據必須符合法律規定的要求。證據的合法性主要表現在以下幾方面：證據必須是法定人員依照法律規定的程序和方法收集的;證據必須具備合法的形式，凡是不符合我國民事訴訟法規定的證據形式就不能視為合法證據;證據必須有合法的來源。

醫療糾紛案件的主要證據就是病歷資料以及對病歷資料的專家解讀，即鑒定結論。當事人要贏得訴訟，首先要爭辯的就是病歷資料作為證據的三性。

病歷資料的證據三個屬性，關聯性與合法性應該說爭議不大，爭議最大的就是病歷的真實性。除具備證據的三個屬性，病歷資料證據還具有自己的特點：

相對客觀性

就證據的真實性而言其本身就是相對的，其真實只能是法律真實，而不可能是完全的客觀真實。事實上所有的病歷擺脫不了主觀性，比如心臟雜音，低年資醫師可能聽不出來，記載為「無雜音」，這顯然是其主觀判斷。殲液

病歷資料就是診療活動的文字記錄，而疾病真實狀況有時無法在病歷上反映，即使打開人體，也未必能得到事實真相。不同的人記錄的東西就可能仁者見仁，智者見智。所以病歷資料註定就是與主觀性糾纏在一塊的，其相對的客觀與真實性表現得尤其突出。

單方性

因為病歷資料本身存在強烈的主觀性，事實上是醫務人員對診療活動的陳述，相當於證據法定種類中的「當事人陳述」的書面化，真的要隱瞞或者掩飾，從落筆開始就存在選擇。

不即時性

醫療活動記錄大部分只能事後記錄，不可能邊手術邊記錄，邊搶救邊記錄，即便是看門診也還是先看後記錄，這裡面永遠有個時間差的存在，相關規定最長的時間差可達24小時，入院記錄在24小時內完成即可，搶救記錄是事後6小時內記錄。因為有時間差存在，無法分清主客觀的記錄就可以合法地有所改變。

㈣ 病歷的內容有哪些

出院記錄，是患者住院診療經過的小結，便於以後復診時參考。也叫出院小結。

首先是醫院名稱...、患者姓名、科別、床號、住院號，再是如下：

1、入院、出院日期，住院天數。

2、入院時病情摘要及入院診斷。住院期間的病情變化及診療經過。

3、出院時情況，包括出院時存在的症狀、體征、疾病的恢燃野復程度、後遺症等。

4、出院診斷。

5、出院醫囑：包括注意事項和建議，帶回葯物名稱、數量、劑量、用法。

6、出院記錄在出院後24小時內完成；寫在門診病歷上的住院經過亦可參考以上要求，但需更加簡明扼要，並記錄各種主要號碼，如住院號、CT、MRI、X線號等。

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門診病歷

1、門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、葯物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。

2、初診病人病歷中應含「五有一簽名 」（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：

①病史應包括現病史、既往史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等 ；

②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。

③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用「待查」、「待診」等字樣。

④處理意見應分行列舉所用葯物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。

3、復診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，並注意新發現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

4、每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。

5、請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名 .

6、被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會皮嘩喊診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

7、門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。

8、門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。

9、法定傳染病應註明疫情報告情蘆沖況。

參考資料來源：網路-病歷

參考資料來源：網路-出院記錄

㈤ 病歷內容包括哪些

現病史：記述患者病後的全過程，即發生、發展、演變和診治經過。

①起病情況與患病的時間。患病時間：從起病到就診的時間。（年、小時）

②主要症狀的特點：主要症狀出現的部位、性質、持續時間和程度，緩解或加劇的因素。

③病因與誘因：病因—如外傷、中毒、感染等。誘因—如氣候變化、環境變化、情緒等。

④病情的發展與演變：包括患病過程中主要症狀的變化或新症狀的出現。

⑤伴隨病狀：主要症狀的基礎上又同時出現一系列其他症狀。陰性症狀——按一般規律在某一疾病應該出現的伴隨症狀而實際上沒出現。

⑦病程中的一般情況：如病後的精神、體力狀態，食慾、睡眠、大小便。

主要作用：

（1）、醫療：病歷既是確定診斷、進行治療、落實預防措施的資料，又是醫務人員診治疾病水平評估的依據，也是患者再次患病時診斷與治療的重要參考資料。

（2）、教學：病歷是教學的寶貴資料，是最生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀，可以使所學的醫學理論和醫療實踐密切結合起來，鞏固所學知識，開闊視野，培養醫務人員和醫學生的邏輯思維能力及嚴謹的醫療作風。

（3）、科研：病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結分析，尋求疾病發生、發展、治療轉歸的客觀規律及內在聯系，研究臨床治療、預防措施與疾病、康復的關系，發現篩選新的醫療技術和葯物，推動醫學不斷發展。

（4）、醫院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫院工作狀況、技術素質、醫療質量、管理措施、醫德醫風等醫院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛生統計的重要指標。

（5）、防病：通過對病歷的分類統計和分析，可以了解臨床醫務人員貫徹「三級預防」原則，防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發病的發生與發展情況，為控制和落實預防措施、貫徹預防為主方針提供依據。

（6）、法律：病歷是處理醫療事故、醫療糾紛的法律依據。因此，病歷是有效地保護患者和醫務人員合法權益的重要文件。

㈥ 住院病歷包括哪些內容

問題一：病歷資料包括哪些內容 病歷資料是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，屬於書證的一種。病歷資料不僅可以證明醫患關系的存在，也是全部診療過程的證明，是判斷醫院是否應對患者的身體或健康受到傷害承擔責任的重要的證據材料，在醫療糾紛的解決中作用至關重要。
從內容上說，病歷資料分兩大類：客觀病歷資料和主觀病歷資料。客觀病歷資料是客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料，主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及其他病歷。主觀病歷資料是記錄醫務人員對患者病情、治療進行分析、討論的主觀意見的資料，主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
從保管形式上說，病歷資料也分為兩類。
第一類是患者自行保管的病歷資料。沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，患者就診的門（急）診病歷等由患者自行保管，患者有責任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病歷上塗改、添加等。如果患者丟失自行保管的病歷資料，可能會因為無法證明醫院診療存在過錯而面臨敗訴。筆者曾代理過這樣一起糾紛：田某和北京某醫院發生了醫療糾紛，但因為田某丟失了由其自行保管的門診病歷，使得其與醫院之間是否存在醫患關系無法確定，更無從認定醫院的診療行為與田某目前的損害後果之間是否存在因果關系等，法院因田某舉證不能而判決駁回其訴訟請求。
第二類是醫院保管的病歷資料。在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫療機構負責保管；住院病歷由醫療機構負責保管。醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。發生醫療糾紛後，醫院負有提供由其保管的病歷原件的義務。在醫療糾紛訴訟中，如果因醫院對病歷伏輪保管不力，導致無法提供病歷原件以證明醫院診療無過錯的，醫院要承擔對其不利的後果。

問題二：住院病歷包括哪些內容，入院記錄應當如何書寫 一、住院病歷包括哪些內容
住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
二、入院記錄應當如何書寫
（一）患虛梁者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、人院日期、記錄日期、病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要症狀（或體征）及持續時間。
（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。
（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病缺譽信史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、葯物過敏史等。
（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。
（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，肌膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸 *** ，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
（八）輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
（九）初步診斷是指經治醫師根據患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
（十）書寫入院記錄的醫師簽名。

問題三：求問住院病歷都包括哪些 主觀病歷：病歷分為主觀病歷和客觀病歷。主觀病歷是醫務人員根據患者的主訴、症狀、體征，並結合各項化驗、檢查，作出的診斷和治療方案，並根據患者在治療過程中病情的變化調整治療方案。根據條例規定，它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。主觀病歷反映了醫務人員對患者疾病的認識和治療方案的制定及調整過程。
客觀病歷：客觀病歷主要是對患者進行各項檢查和治療護理過程的客觀記錄。根據條例規定，它包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的病歷資料。

問題四：病歷包括哪些 病歷資料不僅可以證明醫患關系的存在，也是全部診療過程的證明，是判斷醫院是否應對患者的身體或健康受到傷害承擔責任的重要的證據材料，在醫療糾紛的解決中作用至關重要。 從內容上說，病歷資料分兩大類：客觀病歷資料和主觀病歷資料。客觀病歷資料是客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料，主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及其他病歷。主觀病歷資料是記錄醫務人員對患者病情、治療進行分析、討論的主觀意見的資料，主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。 從保管形式上說，病歷資料也分為兩類。 第一類是患者自行保管的病歷資料。沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，患者就診的門（急）診病歷等由患者自行保管，患者有責任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病歷上塗改、添加等。如果患者丟失自行保管的病歷資料，可能會因為無法證明醫院診療存在過錯而面臨敗訴。 第二類是醫院保管的病歷資料。在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫療機構負責保管；住院病歷由醫療機構負責保管。醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

問題五：哪些病歷患者可以復印，哪些不能復印 《醫療事故處理條例》第十條規定「患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料」， 《醫療機構病歷管理規定》第十五條規定「醫療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄」，兩者是有差異的，差異在於《醫療事故處理條例》第十條規定多了「國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料」，其授權國務院衛生行政部門來確定可以復印的「其他病歷資料」，而中國衛生部、國家中醫葯管理局《醫療機構病歷管理規定》並沒有確定可以復印的「其他病歷資料」，也就是說「其他病歷資料」是不可以復印的。 哪些病歷資料屬於不可以復印的「其他病歷資料」呢？這就是《醫療機構病歷管理規定》第十九條規定的「死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄」，這些病歷資料均是非常重要的，可以想像到如果沒有這些病歷資料患者尋求救濟的困難度有多大，好在雖然不可以復印，但該條規定患者或者其代理人有權要求「在患者或者其代理人在場的情況下封存」「封存的病歷可以是復印件」，這樣在醫療事故鑒定或者民事訴訟中患者或者其代理人終於可以看到這些材料，規定不可以復印並沒有規定不可以看，看總是可以的。

問題六：住院病歷的現病史書寫主要有哪些方面 要寫現在疾病的發生發展和演化過程，以及入院前治療的經過和對治療的反應。

㈦ 病歷內容包括哪些

病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。
病例包括：門診病歷，住院志，體溫單，醫囑單，化驗單(檢驗報告)，醫學影像檢查資料，特沒態悔殊檢查同意書，手術同意書，手術及麻醉記錄單，病理資料，護理記錄。
《病歷書寫基本規范》第一條明確規定：
「病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門閉棚（急）診病歷和住院病歷」。
綜合整理，病歷的定義可歸納為：
①是關於患者疾病發生、 發展、診斷、 治療情況的系統記錄；
②是醫療活動過程中經過歸納、分析、整理，並按規定的格式和要求書寫的檔案及資料總和；
③並不是過程中的所資料都是病歷，比如一些臨時性的文件；
④病歷在經病案管理人員整理後歸檔到病案室，病歷將轉變為病案；
⑤具備法律效應。枯正